Általános érzéstelenítés császármetszés esetén

Az iLive minden tartalmát orvosi szakértők vizsgálják felül, hogy a lehető legpontosabbak és tényszerűbbek legyenek.

Szigorú irányelveink vannak az információforrások kiválasztására, és csak neves weboldalakra, tudományos kutatóintézetekre, és ahol lehetséges, bevált orvosi kutatásokra hivatkozunk. Felhívjuk figyelmét, hogy a zárójelben szereplő számok ([1], [2] stb.) Interaktív linkek az ilyen tanulmányokhoz.

Ha úgy gondolja, hogy tartalmunk bármelyike ​​pontatlan, elavult vagy más módon kérdéses, válassza ki azt, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűkombinációt.

A császármetszés érzéstelenítése változhat. Az aneszteziológusnak emlékeznie kell és értesítenie kell a szülész és neonatológust, ha a bőr bemetszésétől a magzat kivonásáig több mint 8 perc és a méh bemetszésétől annak kivonásáig több mint 3 perc telt el. A technikától függetlenül az intrauterin hypoxia és az acidosis kockázata magas a magzatban / újszülöttben..

  • a gyomortartalom légcsőbe történő beszívásának kockázata minimális;
  • a trachealis intubációval járó kudarc kockázata csak a szövődmények kialakulásával jelenik meg;
  • jelenlét a szülésnél, korai kapcsolat a gyermekkel;
  • nem áll fenn az anesztézia állapotából való akaratlan kilépés veszélye.
  • esetleges teljes hiány vagy elégtelen hatás;
  • váratlanul magas vagy teljes elzáródás;
  • fejfájás a gerinc szúrása után;
  • neurológiai szövődmények;
  • a helyi érzéstelenítők toxicitása epidurális alkalmazással.

Az endotracheális érzéstelenítés előnyei a császármetszésnél:

  • gyors támadó;
  • gyors hozzáférést biztosít a test minden részéhez sebészeti és érzéstelenítési beavatkozás céljából;
  • lehetővé teszi a gázcsere és a hemodinamika szabályozását;
  • gyorsan enyhíti a rohamokat.

A császármetszés endotrachealis érzéstelenítésének hátrányai:

  • a sikertelen légcső intubáció kockázata;
  • a gyomortartalom légcsőbe való aspirációjának kockázata;
  • a tudat intraoperatív helyreállításának kockázata;
  • a központi idegrendszeri depresszió kockázata egy újszülöttnél;
  • a kóros reakciók lehetséges kialakulása az alkalmazott gyógyszerekkel szemben.

A terhes nő asztalra fektetése görgővel történik a jobb / bal fenék alatt. Az artériás hipotenzió kialakulásának kockázata regionális módszerek alkalmazásakor magasabb, mint amikor fájdalomcsillapításra alkalmazzák őket vajúdás alatt. E módszerek kiválasztásakor proaktívan be kell vezetni 1200-1500 ml kristályoidokat és / vagy keményítőket, és efedrinoldatot kell készíteni:

Hidroxietil-keményítő, 6% -os oldat, i / v

800 ml-es kristályoidák vagy 1200-1500 ml-es kristályoidok.

Epidurális érzéstelenítés császármetszés esetén

Tervezett császármetszéssel ez a választott módszer. Használat:

Bupivacaine, 0,5% -os oldat, epidurális 15-25 ml, vagy Lidocain, 1,5-2% -os oldat, epidurális 15-25 ml. Ha a tesztdózis bevezetése nem mutatta ki a katéter helytelen helyzetét, 5 ml MA-t frakcionáltan injektálunk, összesen 15-25 ml-es dózisig. Szimpatikotóniában szenvedő terhes nőknél a klonidin MA oldathoz történő hozzáadása mélyíti és meghosszabbítja az érzéstelenítést a császármetszés során, anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná a magzatot és az újszülöttet:

Klonidin epidurális 100-200 mcg az indikációk szerint (gyakran frakcionált). Ha fájdalom jelentkezik, az MA-t ismételt 5 ml-es adagokban injektálják a hatás megjelenéséig. Az epidurális morfin a műtét végén 24 órán keresztül megfelelő műtét utáni fájdalomcsillapítást kínál, alternatív megoldásként fentanil vagy szufentanil folyamatos epidurális infúziója:

A morfium epidurálisan 3-5 mg, vagy a Sufentanil epidurálisan 10-20 mcg / h, a beadás időtartamát a klinikai megvalósíthatóság vagy a fentanil epidurálisan 50-75 mcg / h, az adagolás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg.

Spinalis érzéstelenítés császármetszés esetén

Gyors és megbízható érzéstelenítés császármetszés esetén, ha nincs ellenjavallat. Használat:

Bupivacain, 0,5% -os oldat (hiperbarikus oldat), 7-15 mg szubarachnoid vagy Lidocaine, 5% -os oldat (hiperbarikus oldat), 60-90 mg szubarachnoid. Vékony (22 G és finomabb) ceruza típusú gerinc tűk (Whitacra vagy Sprott) használata csökkenti a szúrás utáni fejfájás kockázatát. Még egy Th4 blokád esetén is terhes nő kényelmetlenséget tapasztalhat a méh tapadásával. Kis adag opioidok (10-25 μg fentanil) MA-hoz való hozzáadása csökkenti ezen érzések intenzitását anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná az újszülött állapotát. Bizonyítottak a klonidin (50-100 μg) bu-pivacainnal kombinációban történő alkalmazása AS-ban.

A császármetszés hosszú távú gerincvelői érzéstelenítése hasznos a dura mater epidurális katéterezés során történő akaratlan szúrásához. A katétert 2-2,5 cm-rel behelyezik a subarachnoid térbe és rögzítik, majd felhasználható gyógyszer infúzióra.

Általános érzéstelenítés császármetszés esetén

A tervezett és a sürgősségi császármetszés választott módszere, amikor az RAA ellenjavallt, jelentős vérveszteség várható vagy már bekövetkezett (megszakadás és placenta previa, méhtörés stb.). Premedikáció:

Difenhidramin i.m. 0,14 mg / kg (vészhelyzetben - i.v. az indukció előtt) 30-40 perccel a tervezett műtét előtt

Atropin IV 0,01 mg / kg, a műtőasztalon vagy Methocinia jodid IV 0,01 mg / kg, a műtőasztalon

Ketoprofen intravénásan 100 mg, 30-40 perccel a tervezett műtét előtt, vagy Ketorolac intravénásan 0,5 mg / kg, 30-40 perccel a tervezett műtét előtt. Tervezett helyzetben nevezzen ki: ranitidin 150 mg orálisan, 6-12 órával és 1-3 órával az indukció előtt, vagy 400 mg cimetidin orálisan vagy 300 mg IM, 6-12 órával és 1-3 órával az indukció előtt

10 mg metoklopramid intravénásán, 1,5 órával az indukció előtt

Nátrium-citrát, 0,3 M oldat, 30 ml belsejében, 30 perccel az indukció előtt. Az omeprazol leghatékonyabb alkalmazása:

40 mg omeprazol szájon át, éjszaka és reggel a műtét napján. Vészhelyzet esetén jelölje ki:

Ranitidin IV 50 mg vagy Cimetidin IV 200 mg,

10 mg metoklopramid IV,

Nátrium-citrát, 0,3 M oldat, 30 ml belsejében, 30 perccel az indukció előtt. Alternatív megoldás az omeprazol felírása:

40 mg omeprazol IV.

Nincs egyetértés a gyomor ürítésével kapcsolatban. A szerzőt a következő technika lenyűgözi

Ha az evés pillanatától 3-4 óra telt el, és a légcső nehéz intubációjának kockázata alacsony, akkor a fenti megelőzés elegendő. Ha az evés pillanatától kevesebb, mint 3-4 óra telt el, és a nehéz intubáció kockázata magas, össze kell hasonlítani a hiperkatecholaminémia következményeinek jelentőségét és a gag reflex "kiváltását" a gyomorcső bevezetése esetén, reagálva a gyomortartalom légcsőbe történő beszívásának kockázatával, ha a bevezetés megtagadása és saját készségek elutasítása esetén tracheális intubáció terhes nőknél. A következtetés javaslatot tesz a probléma optimális megoldására. A gyomortartalom eltávolításának eszközeként a nasogastricus cső megbízhatatlan (de ha alkalmazzák, az átmérőt maximalizálni kell), az indukció során a gyomorban való jelenléte növeli a regurgitáció kockázatát, ezért jobb, ha a csövet az indukció előtt eltávolítják. Nem szabad feltételezni, hogy a gyomor hányás és / vagy cső behelyezés által teljesen kiürült, ezért a fenti megelőzést mindig el kell végezni.

  • helyezzen be egy nagy átmérőjű (1,7 mm) katétert egy vénába (perifériás és / vagy központi);
  • telepítsen katétert a hólyagba (a szülész dönt, ha nincs közvetlen jelzés);
  • végezzen rutinszerű ellenőrzést;
  • fektesse a terhes nőt a hátára, és tolja a méhet balra / jobbra úgy, hogy egy görgőt helyez a jobb / bal fenék alá;
  • 3 percig végezze a 100% -os oxigén elő oxigénellátását (vészhelyzet esetén a mechanikus szellőzés csak a légcső intubációja után kezdődik). Ha az aneszteziológus felkészül a nehéz légcső-intubációra (nehézségértékelés S.R. Mallampati szerint), akkor a megvalósítás során bekövetkező kudarc kockázata jelentősen csökken: egy megfontolt algoritmus jelentősen lerövidítheti a megoldások megtalálásához szükséges időt, valamint a szükséges eszközök rendelkezésre állását (készenlétét) - a megvalósításuk idejét. A vajúdó nők élete elsőbbséget élvez a szüléssel szemben, de emlékeznünk kell az új élet sikeres születéséért viselt magas felelősségre is..

A szükséges felszerelés tartalmazza (a listát rendszeresen felül kell vizsgálni):

  • második gége;
  • egy sor endotracheális cső;
  • kombinált cső nyelőcső obturatorral;
  • orális légcsatornák összessége; az orr légutakról;
  • gégemaszkok (3. és 4. méret) a megfelelő szellőzés ideiglenes fenntartása érdekében vészhelyzet esetén;
  • a konikototómiára állítva;
  • kitágult tracheostomiára állítva; a fiberoptikus bronchoszkópról;
  • a fentiek magas szintű szakmai alkalmazása, szándékos algoritmus szerint. A leírt műtét előtti készítmény minden terhes nőnél ajánlott, amelynek szülés módja császármetszés, mert a regionális módszerek végrehajtásának sikertelensége esetén alternatíva lehet a császármetszés endotrachealis érzéstelenítése, de felkészülési idő nélkül.

Indukált érzéstelenítés császármetszés esetén

Ketamin IV 1 - 1,2 mg / kg (1. séma) vagy Hexobarbital IV 4-5 mg / kg, egyszeri adag (2. séma) vagy Ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

Hexobarbital IV 2 mg / kg (3. reakcióvázlat) vagy klonidin IV 2-3,5 mcg / kg,

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg (4. séma) vagy Klonidin IV 2-3,5 μg / kg,

Hexobarbital IV 3-3,5 mg / kg, egyszeri adag (5. séma).

Ha nincs ellenjavallat, akkor a császármetszés kiváltott érzéstelenítését intravénás ketaminnal vagy hexobarbitállal (vagy ezek kombinációjával) végzik. Vérzéssel nincs alternatíva a ketaminnal szemben, de emlékeztetni kell arra, hogy néha súlyos vérzéses sokkban, keringési elégtelenségben szenvedő terhes nőknél a gyógyszerek csökkenthetik a szívizom kontraktilitását a szimpatikus hiperstimuláció miatt..

Kezdő szimpatikotóniában és / vagy gestosisban szenvedő terhes nőknél a kezdeti vérnyomásszinttől függően a 4. vagy az 5. sémát alkalmazzák további tranexaminsav adagolásával, amely az 1-3. Sémákba is beilleszthető, ha nagy vérveszteséggel járó traumás műtét várható:

Tranexaminsav IV 8-9 mg / kg, egyszeri adag.

Suxametonium-klorid iv. 1,5 mg / kg, egyszeri adag.

Az indukció után a császármetszés altatását szuxametonium-kloriddal hajtják végre (kívánatos, hogy a magzati extrakció előtti teljes dózis ne haladja meg a 180-200 mg-ot), a légcső intubációját Sellick módszerével hajtják végre, és mechanikus szellőzésre kapcsolják. Az egyetlen gyógyszer, amely gyors izomlazítást biztosít, a szuxametonium-klorid. A szuksametónium-klorid rosszul oldódik a zsírokban, és nagyfokú az ionizációja. Ebben a tekintetben nagyon kis mennyiségben megy át a placentán. A vajúdó nőknek 1 mg / kg dózisban történő egyszeri beadása biztonságos a magzat számára, de nagy dózisok vagy rövid időközönként történő ismételt beadás befolyásolhatja az újszülött neuromuszkuláris átvitelét. Ezen túlmenően, ha a vajúdó nő és a magzat homozigóta az atipikus plazma pszeudokolinészterázra nézve, akkor annak ellenére, hogy az anya bevezette a minimális dózisú szuxametonium-kloridot, koncentrációja a magzati vérben elegendő lehet a neuromuszkuláris vezetés súlyos elnyomásához.

Az 1., 2. vagy 3. sémának megfelelő császármetszéses érzéstelenítés indukálása esetén a császármetszés érzéstelenítését a következők segítségével hajtják végre:

Dinitrogén-oxid oxigén belégzésével (1: 1 vagy 2: 1). A magzat eltávolítása után fecskendezze be:

Fentanil IV 3-4 μg / kg (0,2-0,3 mg), egyszer, majd 15-20 perc múlva IV 1,4 μg / kg, egyszer

Diazepam IV 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), egyszeri adag a javallatok szerint

Droperidol IV 0,035-0,07 mg / kg, egyszeri adag.

Anesztézia indukciója esetén a 4. és 5. séma szerint a császármetszés érzéstelenítését a következők segítségével hajtják végre:

Dinitrogén-oxid oxigén belégzésével (1: 1 vagy 2: 1). A magzati extrakció után injekciót kell beadni: Fentanyl IV 1,4-2 μg / kg, egyszer, majd 25-30 perc múlva IV 0,7-0,8 μg / kg, egyszer

Diazepam IV 0,07-0,14 mg / kg, egyszeri adag.

Kezdeti szimpatikotóniában és / vagy preeclampsia-ban szenvedő terhes nőknél a kezdeti vérnyomásszinttől függően a 4. vagy 5. sémát alkalmazzák a tranexaminsav további adagolásával a méh metszési szakaszában, amely szintén szerepel az 1-3. Sémában, ha a műtét traumás és nagy vérveszteséggel járhat:

Tranexaminsav IV 5-6 mg / kg, egyszeri adag.

A magzat eltávolításáig a mechanikus lélegeztetést dinitrogén-oxiddal és oxigénnel 1: 1 arányban folytatjuk, az izomlazítást fenntartjuk szuxametonium-kloriddal, vagy rövid hatású, nem depolarizáló izomlazítókat (mivacuria-klorid) vezetünk be..

Kerülni kell a hiperventilációt, mivel negatív hatása van a méh véráramlására. A magzat eltávolítása után antibiotikumot adnak be (az intraoperatív fertőzés megelőzése - konzultáljon a szülésznővel). A méhlepény szétválasztása és eltávolítása után - metilergometrin (ellenjavallatok hiányában) és / vagy átállás oxitocin infúzióra (a szülészorvossal egyeztetve): Metilergometrin IV 1 ml, egyszer vagy Oxytocin IV 5-10 U, egyszer, majd cseppenként 5-10 Egységek.

A méh hipotenziójával együtt kalciumkészítményeket is adnak:

Kalcium-glükonát, 10% -os oldat, intravénás 5-10 ml, egyszeri adag vagy kalcium-klorid, 10% -os oldat, intravénás 5-10 ml, egyszeri adag.

A köldökzsinór szorítása után a mechanikus szellőztetést dinitrogén-oxiddal és oxigénnel folytatjuk 1: 1 vagy 2: 1 arányban, majd NLA-ra vagy ataralgesiára folytatjuk. Adjon fentanilt és diazepámot vagy midazolámot egyenértékű dózisban.

Emlékeztetni kell arra, hogy a diazepamnak van egy enterohepatikus ciklusa, amely provokálja az ismételt szedáció kezdetét, amely időben egybeesik az aktív metabolitok megjelenésével. Néhány órán belül egy ilyen visszapattanó jelenség nemcsak újbóli magvetést, hanem légzési elégtelenséget is okozhat. A fentanilt 15-20 perccel később, -1,4 μg / kg (0,1 mg) dózisban injektálják újra, és a beadást 30-40 perccel a műtét vége előtt (a méh hasüregbe merítése előtt) leállítják. Ha szükséges, használjon droperidolt. Kimutatták, hogy a kezdeti szimpatikototóniában és / vagy gestosisban szenvedő terhes nők (lásd az algoritmust) központi alfa-adrenostimuláló gyógyszereket (klonidin és analógjai - dexamedetomidin stb.) És / vagy proteáz inhibitorokat (tranexaminsav) tartalmaznak az érzéstelenítésben. A császármetszés érzéstelenítését a fentiekkel azonos klonidin (4. és 5. reakcióvázlat) alkalmazásával végezzük. A klonidint azonnal adják be, miután a terhes nő belépett a műtőbe (szükség van a volémia állapotának alapos értékelésére, szükség esetén korrekcióra; a gyógyszer ebben a helyzetben csak vérnyomáscsökkentő hatású, miközben fenntartja a szisztémás véráramlás autoregulációját).

5 percen belül felmérik a vérnyomás, a pulzus, a tudatszint mutatóit, a pulzus adatok alapján meghatározzák és beadják a szükséges atropin (metocinium jodid) dózist. A klonidin fájdalomcsillapító, nyugtató és vegetatív hatású stabilizáló tulajdonságai miatt a test érzékenysége fokozza az anesztetikumok, szorongásoldók, fájdalomcsillapítók, antipszichotikumok és izomlazítók iránti érzékenységét, amelyek dózisai a szokásoshoz képest 1/3-mal csökkennek. Az indukciót ketaminnal vagy hexenallal végezzük.

A magzati extrakció után fentanilt és diazepámot (vagy midosalámot) adnak be. A fentanilt 25-30 perc elteltével ismét felhasználják, a traumától és a műtét időtartamától függően.

A császármetszés szokásos altatásához képest stabilabb hemodinamikai paramétereket biztosít az intra- és posztoperatív szakaszban: a tudat helyreállítása után nincsenek fájdalomérzetek, izomremegés, mikrocirkulációs rendellenességek.

A császármetszésen végzett érzéstelenítés tranexámsavval megegyezik a fentiekkel. A fent javasolt lehetőség mellett van egy másik lehetőség a tranexaminsav alkalmazására - 7-8 mg / kg az indukció előtt és ugyanabban az adagban IV cseppenként a művelet minden órájában. A tranexaminsav lehetővé teszi a kábító fájdalomcsillapítók, szorongásoldók és izomlazítók adagjának csökkentését, és ezáltal a mellékhatások és szövődmények gyakoriságát, kevesebb vérzéssel és vérveszteséggel együtt (20-30% -kal)..

Ellenjavallatok hiányában a súlyos szimpatikototóniában és súlyos preeclampsiaban szenvedő terhes nőknél a császármetszés során kombinált (endotrachealis és regionális) érzéstelenítés alkalmazása jelenik meg a császármetszés során, amelyben az analgéziát és az NVT-t elsősorban a regionális technika mutatja be, a többi komponens pedig - az endotrachealis, amelyet együttesen többkomponensűnek neveznek. alkomponensek és alkalmazásuk módjai érzéstelenítéssel.

A császármetszés érzéstelenítésének típusai - feljegyzés a betegek számára.

A spinális érzéstelenítés a leggyakrabban alkalmazott módszer, amely választható és sürgősségi császármetszésben egyaránt elvégezhető. A gerincvelőből kinyúló idegeket egy speciális hártyákból készült burkolatba csomagolják, amely folyadékot tartalmaz, és mindez a gerinc belsejében helyezkedik el. A helyi érzéstelenítőt nagyon finom tűvel injektálják ebbe a folyadékba. A spinális érzéstelenítés gyorsan megindul, és viszonylag kis adag érzéstelenítőt igényel.

Epidurális érzéstelenítés - Ebben az esetben egy vékony műanyag csövet (katétert) helyeznek kifelé a folyadék említett esetétől, ahol áthaladnak az idegek, amelyek fájdalomimpulzusokat vezetnek a méhből. Az epidurális érzéstelenítést gyakran használják a vajúdási fájdalom enyhítésére, gyenge helyi érzéstelenítő oldat alkalmazásával. Ha császármetszést igényel, ez az érzéstelenítés fokozható ugyanazon oldat beadásával, de nagyobb koncentrációban. A spinalis érzéstelenítéshez képest az epiduralishoz nagyobb adag hasonló gyógyszerre van szükség, és lassabban alakul ki. Az epidurális érzéstelenítést további adag érzéstelenítővel lehet elmélyíteni, ha erre szükség van.

A kombinált gerinc-epidurális érzéstelenítés a fájdalomcsillapítás két felsorolt ​​típusának kombinációja. A spinális érzéstelenítést önmagában császármetszéshez, epidurális érzéstelenítéshez alkalmazzák, hogy szükség esetén további adagot adjon be a gyógyszerhez, és megszüntesse a fájdalmat a posztoperatív időszakban..

Császármetszéses érzéstelenítés

Ez a cikk bemutatja a császármetszés érzéstelenítésének főbb modern módszereit: általános, epidurális és gerincvelői. Megtudhatja, hogy mi a lényeg a császármetszéses fenti érzéstelenítési módszerek mindegyikének, mik azok előnyei és hátrányai, valamint hogy milyen helyzetekben a legmegfelelőbb az alkalmazása.

Ebben a cikkben a császármetszéses érzéstelenítéssel kapcsolatos információk csak általános fejlesztésre szolgálnak. Nyomatékosan javasoljuk, hogy ne használja fel az aneszteziológusokkal való veszekedés során szerzett ismereteket sürgősségi császármetszés vagy műtét utáni tájékoztatás során, mert a valós gyakorlatban az anesztézia módszerének megválasztásakor az aneszteziológusoknak mindig korrekciókat kell végrehajtaniuk a jelenlegi helyzetben: a szükséges gyógyszerek és tapasztalt szakemberek rendelkezésre állása, az érzéstelenítők hatása a vajúdó nőre stb. Ezért az érzéstelenítés technikájának megválasztása minden egyes esetben mindig szakembernek kell maradnia..

A helyes döntés meghozatalához és a császármetszés egyik vagy másik altatási módszerének előnyben részesítéséhez ismernie kell mindegyikük előnyeit és hátrányait. Ez a cikk a császármetszés különböző érzéstelenítési lehetőségeinek előnyeit, hátrányait és szerepét taglalja..

Általános érzéstelenítés császármetszés esetén

A császármetszés általános érzéstelenítése gyógyszeres hatást fejt ki a vajúdó nőre annak érdekében, hogy teljesen elveszítse érzékenységét és tudatát.

A császármetszés általános érzéstelenítésének előnyei:

  • Az anya könnyebben tolerálja, a módszer, ha helyesen alkalmazzák, teljes érzéstelenítést biztosít;
  • Az anesztézia gyors bevezetése. Következésképpen a művelet azonnal megkezdhető, ami különösen fontos fenyegetett magzati állapotok esetén;
  • Kiváló körülmények a működéshez. A vajúdó nő teljes izomlazulása és eszméletének hiánya jó feltételeket biztosít a sebész munkájához;
  • A szív- és érrendszer stabilitása. A gerinc és az epidurális érzéstelenítéshez képest általában nem történik nyomáscsökkenés a vajúdás pillanatát megelőzően, ezért az általános érzéstelenítés a választott módszer a császármetszés elvégzésére a fenyegetett magzati állapotok és az anya súlyos szívbetegségének hátterében;
  • Könnyebb és gyakoribb technika a műtőkben, mint a gerinc vagy epidurális érzéstelenítés. A spinalis vagy epidurális (együttesen mindkét módszert regionális érzéstelenítésnek nevezzük) altatáshoz képest, az általános érzéstelenítést több aneszteziológus részesíti előnyben.

A császármetszés általános érzéstelenítésének hátrányai:

  • A tracheális intubáció (egy eldobható műanyag cső behelyezése a légcsőbe és a szülés alatt álló nő mesterséges légzőkészülékkel való összekapcsolásának) képtelensége különböző okok miatt;
  • A vajúdó nőknél a hypoxia (oxigénhiány) gyorsabban növekszik a csökkent tüdőkapacitás és a magasabb oxigénigény miatt, amely a születési stressz körülményei között fokozódik az anyagcsere;
  • Az aspiráció kockázata (a gyomortartalom tüdőbe jutása) - általában a légutak gyors megvédésének nehézségével vagy képtelenségével jár;
  • Megnövekedett nyomás és megnövekedett pulzus válaszként a mesterséges szellőztető rendszerhez való csatlakozás kísérletére
  • Az újszülött központi idegrendszerének depressziója;
  • Az általános érzéstelenítők különböző mértékben behatolnak a placenta gátjába, amely tele van a magzat és az újszülött központi idegrendszerének depressziójával. Ez különösen fontos koraszülöttség esetén, vagy olyan helyzetekben, amikor az anesztézia bevezetése és a szülés közötti időintervallum meghosszabbodik (például súlyos elhízásban szenvedő betegeknél, vagy korábbi császármetszésen vagy más hasi műtéten, amikor a hasüreg tapadásainak kialakulására lehet számítani). A modern érzéstelenítő gyógyszereknek a szülészetben történő alkalmazásának köszönhetően azonban az újszülött központi idegrendszerének gátlása minimálisra és rövid ideig tartóvá vált, a gyógyszerek megfelelő megválasztása mellett ennek nincsenek súlyos következményei, és nem lehet visszatartó ereje az általános érzéstelenítés alkalmazásának..

Így a császármetszés általános érzéstelenítését jelzik:

  • Olyan esetekben, amikor gyors szállítás szükséges, például fenyegető magzati körülmények között;
  • Olyan esetekben, amikor a regionális érzéstelenítés ellenjavallt, például vérzés miatt;
  • Olyan esetekben, amikor a regionális érzéstelenítés kóros elhízás vagy kiterjedt gerincműtét miatt lehetetlen;
  • Olyan esetekben, amikor a vajúdó nő megtagadja a regionális érzéstelenítést.

Epidurális érzéstelenítés császármetszés esetén

A császármetszés epidurális érzéstelenítése abból áll, hogy érzéstelenítőt injektálnak a gerinc ágyékának régiójába a csigolyák között az epidurális térbe..

A császármetszés epidurális érzéstelenítésének előnyei:

  • Az anya tudatában marad, ezért kiküszöböli az intubálás vagy az aspiráció lehetetlenségének kockázatát. Sőt, sok vajúdó nő ébren akar maradni a császármetszés során, ami lehetőséget ad házastársaiknak, hogy részt vegyenek a műtéten, és mindkettő élvezi a gyermek születését;
  • Relatív kardiovaszkuláris stabilitás. Az érzéstelenítés fokozatos fejlesztése ebben az esetben hozzájárul a szív- és érrendszeri stabilitás megőrzéséhez, ellentétben az általános érzéstelenítés alatt alkalmazott hipertenzív (növekvő vérnyomás) reakcióval az indukcióra (bevezetés az altatásba, elalvás) és a gerincvelővel társuló gyors szimpatikus blokádra adott hipotenzív (vérnyomáscsökkentő) válaszra. érzéstelenítés;
  • A motorikus képesség relatív megőrzése, az érzékenység megfelelő kiküszöbölése ellenére, előny a spinalis érzéstelenítéssel szemben, különösen izompatológiás betegeknél, például myopathiában;
  • A felső légúti irritáció megszüntetése. Ebben a tekintetben a bronchiális asztmában szenvedő betegeknél az epidurális érzéstelenítés előnyösebb, mint az általános érzéstelenítés;
  • Hosszú időtartam. Hosszan tartó vagy bonyolult műtét esetén az elhúzódó érzéstelenítés alkalmazása az epidurális tér katéterezésével lehetővé teszi, hogy bármilyen kívánt időtartamra megnyújtsa. Szükség esetén a vajúdás során megkezdett epidurális érzéstelenítés folytatható a császármetszés vagy a szülés utáni tubális ligálás végrehajtása közben;
  • Műtét utáni fájdalomcsillapítás. A posztoperatív fájdalomcsillapítás érdekében opioidokat (narkotikus fájdalomcsillapítók - promedol, morfin) injektálhatnak az epidurális térbe.

A császármetszés epidurális érzéstelenítésének hátrányai:

  • A helytelen intravaszkuláris injekció kockázata. Nagy dózisú helyi érzéstelenítő intravaszkuláris beadása, amelyet nem észlelnek időben, rohamok kialakulásához és a nyomás hirtelen csökkenéséhez vezethet a központi idegrendszerre és a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​toxikus hatások miatt. Ez a szövődmény anyai halált vagy agykárosodást okozhat;
  • A véletlen subarachnoid injekció veszélye (érzéstelenítő gyógyszer injekciója a gerincvelő arachnoid membránja alá). Az epidurális blokkolásra szánt helyi érzéstelenítő nagy dózisának észleletlen subarachnoidális beadása teljes gerincblokkhoz vezethet. Ha ugyanakkor a terápiás intézkedések késnek, légzési leállás és súlyos hipotenzió lép fel, amelyek a szívműködés megszűnéséhez vezetnek. Ezért minden esetben tesztdózist kell beadni, mielőtt a helyi érzéstelenítő fő adagját alkalmaznák. 2 perces várakozás elegendő a subarachnoid blokk lehetséges előfordulásának megállapításához. A helyi érzéstelenítés minden esetben, ideértve az epidurális érzéstelenítést is, megfelelő kardiopulmonáris újraélesztési eszközöknek kell rendelkezésre állniuk..

A császármetszés során alkalmazott epidurális érzéstelenítés technikai nehézségei:

  • Az epidurális technika összetettebb, mint az általános vagy a spinális érzéstelenítés. Ez a tapintási érzékenységtől függ (durván szólva, arany tollak vagy nem egészen onnan nőnek, ahova szükség van). Az epidurális tér azonosítása nem olyan egyértelmű, mint a spinális érzéstelenítésnél, amikor a cerebrospinalis folyadék megjelenése jelzi a tű hegyének helyes helyzetét. Ennek eredményeként az epidurális blokk meghibásodási aránya magasabb, mint a spinális érzéstelenítésnél. Az epidurális tér lumenje mindössze 5 mm. A dura mater akaratlan szúrása, amely az esetek 2% -ában fordul elő, súlyos szúrás utáni fejfájáshoz vezethet;
  • Az érzéstelenítés bevezetése és a műtét kezdete közötti idő meghosszabbítása. Az érzéstelenítésbe való belépés pillanatától (helyi érzéstelenítő injekció) és a megfelelő blokád kezdetéig 10-20 perc telik el. Tehát az általános vagy a spinális érzéstelenítéshez képest az epidurális technika nem használható, ha az idő korlátozott;
  • Nem megfelelő fájdalomcsillapítás az esetek 17% -ában. Epidurális érzéstelenítés esetén, különösen az ágyéki régióban végzett nagy érzéstelenítő injekciók esetén, a keresztcsonti idegek nem lehetnek elzáródva, ami kellemetlenséghez vezet a kismedencei szerveken végzett műtéti beavatkozások során. Előfordul, hogy az epidurális érzéstelenítés elégtelensége a katéter oldalirányú elhelyezkedésének köszönhető az epidurális térben, ami egyoldalú elzáródáshoz vezethet. A kétoldali érzéstelenítés megfelelőségének biztosítása érdekében a műtét megkezdése előtt a test mindkét felének érzékenységét dugókkal kell tesztelni. Egyoldalú elzáródás esetén a katétert lassan 1-2 cm-re meghúzják, és a helyi érzéstelenítőt újra befecskendezik.

Tapasztalatok és kellő éberség mellett ki kell zárni a súlyos neurológiai szövődményeket, például a cauda equina károsodását (gerincvelői köteg). Az epidurális érzéstelenítésből eredő elszigetelt ideggyök sérülés a tű vagy katéter közvetlen traumájából származhat.

Az 1990-es években az alábbiakban tárgyalt okokból az epidurális érzéstelenítést nagyrészt a császármetszés spinalis érzéstelenítése váltja fel. Jelenleg két esetben javallt epidurális érzéstelenítés. Először, amikor például már volt epidurális katéter, a beteg vajúdott, és az epidurális érzéstelenítés technikája biztonságosnak és hatékonynak bizonyult. Másodszor, nagy szülészeti kockázattal, például súlyos preeclampsia, amikor szükség van a vérnyomás enyhe változására (BP).

Spinalis érzéstelenítés császármetszés esetén

A császármetszés gerincvelői (gerincvelői) érzéstelenítése abból áll, hogy egy érzéstelenítőt injektálunk a csigolyák közötti hátsó ágyéki régióba a subarachnoidális térbe. Ebben az esetben az epidurális érzéstelenítéssel ellentétben a gerincvelőt körülvevő sűrű membrán szúrására van szükség (a tű valamivel mélyebben van behelyezve, mint epidurális érzéstelenítés esetén).

A spinalis érzéstelenítés előnyei a császármetszésnél:

  • Kiváló fájdalomcsillapítás;
  • Gyors indítás. A műtétre való felkészülés időszakában, legkésőbb az érzéstelenítés kezdetétől számított 2 percen belül meg lehet kezdeni a hasfal kezelését;
  • Könnyebb kivitelezés. A spinalis érzéstelenítést az epidurális vagy az általánoshoz képest könnyebb elvégezni, mivel pontosan meg tudja határozni a tű behelyezésének végső mérföldkőjét;
  • Nincs szisztémás toxicitás. Ellentétben az epidurális érzéstelenítéssel, amikor egy helyi érzéstelenítő dózist intravaszkulárisan helytelenül adnak be, a központi idegrendszer vagy a szív- és érrendszer toxikus reakciói általában nem fordulnak elő. Ebben a tekintetben a spinális érzéstelenítés alkalmazása biztonságosabb, mint az epidurális.

A császármetszés gerincvelői érzéstelenítésének hátrányai:

  • Korlátozott időtartamú cselekvés. Egyetlen gerincinjekció esetén a blokád időtartamát az érzéstelenítő tulajdonságai korlátozzák (megfelelő fájdalomcsillapítás 2 órán át, azaz egy olyan intervallum, amely általában a császármetszés időigényét fedezi);
  • A hatás éles kezdete és a vérnyomás kifejezett csökkenése. Ez a hátrány megelőző intézkedések segítségével megszüntethető;
  • Szúrás utáni fejfájás. A szúrás utáni fejfájás előfordulása a különböző kórházakban 2% és 24% között változik, a módszer népszerűségétől és a személyzet tapasztalatától függően. Az alacsony vagy közepes súlyú (1-3 napig tartó) fejfájás nem jelentős. Csak a posztduralis szúrás utáni súlyos fejfájás fontos, mert sok napig és hónapig tart, ami fogyatékossághoz vezet.

A spinalis érzéstelenítés neurológiai szövődményei a császármetszés során:

  • Egyadagos érzéstelenítésben - Steril műszerek, nagytisztaságú helyi érzéstelenítők és adjuvánsok, valamint a jó tűk megakadályozzák a súlyos szövődményeket, például a bakteriális vagy kémiai agyhártyagyulladást;
  • Hosszan tartó spinális érzéstelenítés esetén - a Cauda equina sérülést ennek a technikának veszélyes neurológiai szövődményeként írták le. Ennek okai a katéter téves elhelyezésének tulajdoníthatók, amelynek következtében túlzott dózisokra van szükség egy koncentrált helyi érzéstelenítő oldatban, ami végső soron az alsó ágyéki és keresztcsonti idegek hosszú távú maradék blokádjához vezethet. És a katéter intraspinális helyzete is, amely tele van a gerincvelő közvetlen traumájával a gyógyszer befecskendezett térfogatának megnyúlása vagy szakadása miatt. Az ilyen félelmetes szövődmények megelőzése érdekében emlékeztetni kell arra, hogy ha a helyi érzéstelenítő számított teljes dózisa nem volt elegendő a várható blokk kiváltásához, akkor el kell utasítani a további injekciókat, vissza kell helyezni a katétert, vagy előnyben kell részesíteni az egyidejű spinális érzéstelenítés vagy más érzéstelenítés technikáját..

A fenti előnyöket szem előtt tartva úgy gondoljuk, hogy a császármetszés spinalis érzéstelenítése a császármetszés legjobb technikája. A módszer hátrányainak helyes felmérése, a szövődmények megelőzése, illetve kialakulásuk esetén - a megfelelő és időben történő kezelés fontos kiegészítés a megfogalmazott állításhoz. Központunkban az összes császármetszést spinális érzéstelenítésben végzik, kivéve:

  • Általános érzéstelenítést intrauterin magzati hypoxia esetén vagy a regionális érzéstelenítés ellenjavallatainak jelenlétében alkalmaznak (például prenatális vérzés, súlyos szívbetegség, különösen cyanosisos szívbetegség, megnövekedett koponyaűri nyomás);
  • Az ultrahangvizsgálattal diagnosztizált idő előtti placenta megszakadás, amely megelőzheti a súlyos vérzést, a spinális érzéstelenítés ellenjavallata;
  • Epidurális érzéstelenítést alkalmaznak olyan esetekben, amikor a korábbi (vajúdási) időszakban már megfelelő (elégséges) epidurális blokkot alkalmaztak.

Császármetszéses érzéstelenítés

A hasi műtétet, amely lehetővé teszi a csecsemő eltávolítását az anya hasából, császármetszésnek nevezzük. Akkor hajtják végre, amikor a természetes szülés ellenjavallt, és veszélyt jelent mind az anya, mind a gyermek egészségére..

Ha a császármetszést tervezik, és van idő arra, hogy felkészítse a szülő nőt erre, akkor maga a nő választhatja ki a fájdalomcsillapítás módját, de a legtöbb esetben az aneszteziológus egyénileg határozza meg. Ma a következő érzéstelenítési módszereket alkalmazzák a császármetszésnél:

A hasi műtétet, amely lehetővé teszi a csecsemő eltávolítását az anya hasából, császármetszésnek nevezzük. Akkor hajtják végre, amikor a természetes szülés ellenjavallt, és veszélyt jelent mind az anya, mind a gyermek egészségére..

Ha a császármetszést tervezik, és van idő arra, hogy felkészítse a szülő nőt erre, akkor maga a nő választhatja ki a fájdalomcsillapítás módját, de a legtöbb esetben az aneszteziológus egyénileg határozza meg. Ma a következő érzéstelenítési módszereket alkalmazzák a császármetszésnél:

  • epidurális;
  • gerinc;
  • Tábornok.

Az egyik kiválasztásakor vegye figyelembe a következő tényezőket:

  • Eszméletlen akar lenni a műtét teljes időtartama alatt, és már boldog anyaként ébred a kórteremben;
  • vagy vágyad van arra, hogy „jelen legyen” a műtét során.

Az anesztézia egyik típusa sem kívánatos a gyermek számára, de a szövődmények legnagyobb kockázata mégis az általános érzéstelenítéssel jár, amikor egyszerre több gyógyszert injektálnak az anya testébe..

Vizsgáljuk meg közelebbről a császármetszés érzéstelenítésének egyes módszereit..

Epidurális érzéstelenítés császármetszés esetén

Az érzéstelenítést, amelyben érzéstelenítőt injektálnak a várandós anya hátsó ágyéki régiójába (a csigolyák közötti epidurális térbe), epidurális.

A császármetszés során az epidurális érzéstelenítés előnye mindenekelőtt az, hogy a vajúdó nő folyamatosan tudatában van, hogy megfigyelhesse csecsemőjének születését. Továbbá annak a ténynek köszönhetően, hogy az érzéstelenítő (fájdalomcsillapító) fokozatosan erősödik, a szív- és érrendszer stabilitása megmarad. Bizonyos mértékben megmarad még a mozgás képessége is. Az epidurális érzéstelenítés pótolhatatlan a szülés során, amely bonyolult és hosszú időtartamot igényel. Csak ilyen érzéstelenítés megengedett a bronchiális asztmában szenvedő nőknél, mivel nem irritálja a légutakat.

Az epidurális érzéstelenítés hátrányai, hogy az anesztetikum helytelen beadása vagy rohamok előfordulása nagy adaggal lehetséges.

Az epidurális érzéstelenítést csak tapasztalt szakember végezheti, mivel fennáll a gyakori epidurális elzáródások veszélye, amelyek később gyakori súlyos fejfájást okozhatnak.

Az epidurális érzéstelenítés helytelen beadása neurológiai szövődményekkel jár.

A császármetszés során alkalmazott epidurális érzéstelenítés indikátorai a vérnyomás változásának kockázatát jelentik.

Gerinc (gerinc) érzéstelenítés császármetszéshez

Az ilyen érzéstelenítés lényege, hogy érzéstelenítőt injektálnak az ágyéki gerincbe a csigolyák között a subarachnoidális térbe. Végrehajtásakor a gerincvelőt körülvevő sűrű membránt átlyukasztják (epidurális érzéstelenítéssel a tűt kissé mélyebben helyezik be, mint spinális érzéstelenítés esetén)..

A spinális érzéstelenítés a legalkalmasabb a császármetszéshez, és néhány előnye a következők:

  • a szisztémás toxicitás hiánya;
  • kiváló fájdalomcsillapító hatás;

De az ilyen érzéstelenítésnek vannak hátrányai is, nevezetesen:

  • korlátozott hatásidő (átlagosan az érzéstelenítő két órán át tart);
  • az érzéstelenítő hatásának éles megindulása, amely kiválthatja a vérnyomás csökkenését;
  • akárcsak az epidurális érzéstelenítésnél, a szúrás utáni fejfájás is előfordulhat;
  • neurológiai szövődmények kialakulása lehetséges (azokban az esetekben, amikor az érzéstelenítő beadott adagja nem volt elegendő, ismételt injekciókat nem lehet végrehajtani. Szükséges vagy a katéter újbóli behelyezése, vagy más érzéstelenítési módszer alkalmazása).

A gerinc érzéstelenítése ellenjavallt a placenta korai megszakadásában.

Általános érzéstelenítés császármetszés esetén

Ezt a típusú érzéstelenítést a magzati hipoxia diagnosztizálásakor vagy a regionális (epidurális vagy spinalis) érzéstelenítés ellenjavallatainak jelenlétében alkalmazzák, amelyek között lehetnek súlyos patológiák, megnövekedett koponyaűri nyomás vagy prenatális vérzés.

Lényege, hogy a kábítószer-expozíció eredményeként a szülés alatt álló nő "elsötétül" és teljes érzékenységvesztése következik be.

A császármetszés általános érzéstelenítésének előnyei, hogy a nők könnyebben tolerálják és megfelelő használat esetén garantálják a teljes érzéstelenítést. Azt is figyelembe kell venni, hogy az érzéstelenítés nagyon gyorsan kezd működni, és ez nagyon fontos olyan esetekben, amikor a műtét sürgős és azonnali végrehajtást igényel. Általános érzéstelenítés esetén az anya eszméletlen, az izmok teljesen ellazulnak, ami kiváló feltételeket teremt a sebész munkához.

Emellett általános érzéstelenítéssel a szív- és érrendszer stabil munkája megmarad, mivel a nyomás nem csökken (mint a természetes szülésnél)..

Ezt az érzéstelenítési módszert az aneszteziológusok többsége előnyben részesíti, de hátrányai is vannak, nevezetesen:

  • oxigénhiány (hipoxia) kialakulása egy nőnél;
  • fennáll annak a veszélye, hogy a légcső intubációja (eldobható műanyag cső behelyezése abba) lehetetlenné válik, ami viszont lehetetlenné teszi a szülés alatt álló nő összekapcsolását egy mesterséges légzőkészülékkel;
  • aspiráció léphet fel (idegen anyagok behatolása a légutakba, ebben az esetben a gyomortartalom behatolását jelenti egy nő tüdejébe);
  • általános érzéstelenítés esetén a gyermek központi idegrendszerének depressziója társul az eljárás során alkalmazott gyógyszerek bejutásával a placentán (ezt különösen figyelembe kell venni koraszülött terhesség esetén, vagy túl hosszú időintervallummal az általános érzéstelenítés bevezetése és maga a vajúdás kezdete között. De nem szabad pánikba esni, mivel a modern orvosok olyan érzéstelenítő gyógyszereket alkalmaznak, amelyek minimális hatást gyakorolnak a gyermek központi idegrendszerére - a gyógyszerek helyes egyéni kiválasztásával az általános érzéstelenítés nem fenyeget súlyos következményekkel).

Amikor a császármetszésnél általános érzéstelenítést jeleznek?

A császármetszésnél alkalmazott általános érzéstelenítés indikátorai:

  • a magzat fenyegető állapota;
  • azonnali szállítás szükségessége;
  • esetek, amikor a regionális érzéstelenítés ellenjavallt (például terhes nőnél a vérzés megnyílása);
  • a vajúdó nő független megtagadásával epidurális vagy gerinces érzéstelenítésben;
  • a kismama kóros elhízása.

De érdemes megjegyezni, hogy az epidurális érzéstelenítés kevésbé veszélyes a gyermek számára, mint az általános érzéstelenítés, amelyben érzéstelenítő gyógyszereket alkalmaznak, amelyek az agyra hatnak.

A császármetszés spinalis érzéstelenítésének jellemzői és az esetleges komplikációk

Spinalis érzéstelenítést alkalmaznak a császármetszésnél a nők 90% -ánál. A gyomor és a medence szerveinek fájdalomtól és más típusú érzékenységtől való megfosztására írják fel. Ez lehetővé teszi a műtét gyors megkezdését és a nő teljes tudatosságának megőrzését, a műtét során fellépő kellemetlen érzések megszabadítását.

Ez a típusú érzéstelenítés hatékony, megfelelő biztonságú az anya és a gyermek számára. Ellenjavallt vérzés, gerincsérülés, szívelégtelenség esetén.

Maga az érzéstelenítés nem fájdalmas, mivel a bőrt előzetesen érzéstelenítik. A császármetszés után a nők a lábak zsibbadásáról, fejfájásról, nyomásesésről és hátfájásról számolnak be. A teljes gyógyuláshoz több órától több napig is eltarthat. A legtöbb beteg állapota kielégítő az első nap végére. Kiválaszthatja az érzéstelenítés típusát (ha nincs ellenjavallat), de jobb meghallgatni az orvos véleményét.

Mi a gerincvelői érzéstelenítés a császármetszésnél

A császármetszés gerincvelői érzéstelenítése helyi érzéstelenítő oldat (Lidocaine, Bupivacaine, Ropivacaine) bevezetése a gerincvelő membránja alatt (a subarachnoid térben). Ez teljesen blokkolja a fájdalom és más érzések észlelését. Az orvos vékony tűvel defektet végez az ágyéki csigolyák szintjén, bead egy injekciót, és azonnal bemetszést végezhet az elülső hasfalban.

Ez a típusú érzéstelenítés regionális jellegű, vagyis csak azon a területen blokkolja az idegi impulzusok érzékelését, ahová az ágyéki gyökerek idegrostjai mennek. A medence és a lábak a csípőtől a lábig elveszítik érzékenységüket. Az agy és a szív a szokásos módon működik tovább, a tudat megmarad.

Az epidurális érzéstelenítés tulajdonságaiban és technikájában nagyon hasonló. Az injekció ugyanott történik, de a tű nem megy olyan mélyre, mint a gerinc tűvel. Az érzéstelenítő oldat behatol a gerincvelő kemény membránja alá (az epidurális térbe)..

A gerinc és az epidurális érzéstelenítés véghatása hasonló. A legtöbb aneszteziológus szerint az első típusú fájdalomcsillapítás jobban tolerálható, és mindkettő sokkal könnyebb a vajúdó nő számára, mint az általános érzéstelenítés.

És itt többet megtudhat arról, hogyan lehet eltávolítani a gyomrot császármetszés után.

Az epidurális érzéstelenítés jellemzői

Az epidurális érzéstelenítés magában foglalja az ágyéki csigolyák közötti tér tűvel történő szúrását és egy katéter behelyezését. Az érzéstelenítőt ez biztosítja, és megmossa a gerincvelő gyökereit. Ennek eredményeként az érzékenység elvész a hát alsó részétől a lábig. Az orvosnak lehetősége van kommunikálni a vajúdó nővel és figyelemmel kísérni általános állapotát, időben intézkedéseket hozni szövődmények esetén.

Pozitív szempontok és hátrányok

Az epidurális és a spinalis érzéstelenítést a leghatékonyabb és legbiztonságosabb módszerként ismerték el:

  • a tudat nem kapcsol ki, az agy a szokásos módon működik, ami leegyszerűsíti a gyógyulást;
  • a kézmozgás és a szülés utáni etetés minden lehetősége megmarad, a szülés alatt álló nő azonnal csatolhatja a csecsemőt a melléhez, ami rendkívül fontos a laktáció és a pszichológiai érintkezés szempontjából;
  • gyorsan fellép a fájdalomcsillapítás - néhány perc múlva a műveletet elvégzik;
  • megbízható módszer, mivel az érzékenység minden típusát kb. 2 órán át blokkolják, ami elég egy műtéthez, az orvosok minden szükséges manipulációt akadálymentesen elvégezhetnek;
  • nincs szükség különösebb előkészületre, ezért sürgősségi császármetszésre használható (például szövődmények a természetes szülés során);
  • csak kis mennyiségű érzéstelenítés kerül a véráramba, ezért alacsonyabb a gyógyszerek mellékhatásainak kockázata, negatív hatása a szívre, a májra, az agyra és a vesére;
  • a magzat esetében a légzési elégtelenség (hipoxia) veszélye alacsonyabb, mint az általános érzéstelenítés alkalmazása esetén.

A regionális fájdalomcsillapítás hátrányai a következők:

  • időszakra van szükség addig, amíg az érzékenység teljesen vissza nem tér, több órától 2 napig tart;
  • lehetséges fájdalom az injekció beadásának helyén, átmeneti kellemetlenség (nyomásváltozás, izomgyengeség);
  • nem alkalmas olyan nők számára, akiknek hosszú (2 óránál hosszabb) műtétre van szükségük;
  • nem végezhető az érzéstelenítő intoleranciájával.
Gyakori hibák a gerinc és az epidurális érzéstelenítésben

Az epidurális érzéstelenítés során vannak olyan sajátos jellemzők is, amelyek nem jellemzőek a spinális érzéstelenítésre:

  • a gyógyszer beadott dózisa nagy, ami görcsös szindróma, sokk kialakulásával növeli a véráramba való behatolás kockázatát;
  • részleges érzéstelenítés lehetséges - a szükséges területnek csak a fele;
  • helytelen szúrás esetén a gyógyszer bejut a gerincvelő érágyába, emiatt hirtelen nyomásesés, légzési és szívműködési zavar lép fel.

Ellenjavallatok abszolút és relatív

A gerinc és az epidurális érzéstelenítés esetén abszolút és relatív ellenjavallatok vannak (lásd a táblázatot). Ez utóbbi esetben az orvos döntése szerint maradnak. Ha egészségügyi okokból sürgősen császármetszést kell végezni, és minden más típus nem használható, akkor még a nem kritikus abszolút.

A császármetszés és a szülés érzéstelenítése - előkészítés, szövődmények érzéstelenítés után

Ez a cikk a szülésre készülő nőknek szól, akiket érdekel a fájdalomcsillapítás és az altatás a szülés és a császármetszés során. Nagyon fontos, hogy egy nő időben értesüljön a fájdalomcsillapítás előtt álló munkáról, vagy a császármetszés érzéstelenítéséről..

A műtétre való felkészülés során minden bizonnyal sok kérdés merül fel a felkészüléssel kapcsolatban, a maximális biztonság biztosításával az érzéstelenítés és a megfigyelés során a posztoperatív időszakban. Ebben a cikkben megpróbálom teljes körűen leírni a műtét előkészítési folyamatát és a műtéthez szükséges lehetséges érzéstelenítési módszereket..

Ne aggódjon, és bízzon teljesen orvosában

A szülészeti kórházakban dolgozó összes altatóorvos hétéves képzést végzett az állami orvosi egyetemeken, majd altatásra és újraélesztésre szakosodott. Továbbá képzést folytattak Izraelben, Európa fejlett országaiban, megfelelő tanúsítványok kiadásával. Folyamatosan frissítő tanfolyamok vezetése a vezető állami és nemzetközi orvosi központokban.

A beteg szerepe

Van néhány egyszerű irányelv, amely biztonságosabbá teheti a műtét altatását..

  1. Tartsa testét fitt. Rendszeresen sétáljon a friss levegőn. Próbáljon minél jobban kontrollálni a súlyát. A túlsúlyos betegek érzéstelenítése a szövődmények fokozott kockázatával jár.
  2. Ha dohányzik, hagyjon fel. Tegye ezt legalább hat héttel a közelgő műtét előtt. Ellenkező esetben nő az anesztézia és az érzéstelenítés utáni időszakban a légzőszervi rendellenességek kialakulásának kockázata, beleértve a légzésleállást is.
  3. A műtétre való felkészülés teljes ideje alatt ne igyon alkoholos italokat. A statisztikák szerint, amelyet saját tapasztalataim is megerősítettek, az alkoholfogyasztás jelentősen megnöveli a keringési rendellenességek kialakulásának (akár agyvérzésig) kockázatát. Klinikánkon évente 2-4 cerebrovaszkuláris esetet regisztrálnak terhes nőknél alkoholfogyasztás után. Ezenkívül az alkoholfogyasztás jelentősen befolyásolja az érzéstelenítés menetét, és nagyobb gyógyszeradagok beadásának szükségességéhez vezethet, ami negatívan befolyásolja az Ön és a gyermek egészségét..
  4. Folytassa a korábban felírt gyógyszerek szedését, de ne felejtse el értesíteni altatóorvosát és sebészét a folyamatban lévő kezelésről.
  5. Ha aszpirint, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket és más, a véralvadási rendszert befolyásoló gyógyszereket szed, beszéljen altatóorvosával arról, hogy mikor kell abbahagyni ezeknek a gyógyszereknek a műtét előtt..
  6. Ha bármilyen egészségügyi problémája van, értesítse az altatóorvost és a sebészt. Adjon nekik teljes, átfogó információt. Szűk szakemberek részvételével további vizsgálatra lehet szükség. Jobb ezt 1-2 héttel a következő operáció előtt megtenni..
  7. Ha további információkra van szüksége a közelgő érzéstelenítésről, a kórházba történő felvétel előtt konzultáljon az altatóorvossal..
  8. A műtét előtt három hétig ne fogyasszon és ne fogyasszon gyógynövénykivonatokat tartalmazó ételeket.
  9. Tájékoztassa az altatóorvost, ha nyugtatókat szed. Néhány közülük befolyásolhatja az érzéstelenítés menetét.
  10. Ha erkölcsi vagy szellemi elvek miatt nem fogad el vérátömlesztést, előzetesen értesítse a sebészt és az altatóorvost.

Milyen információkat adjon meg az altatóorvosnak?

Az aneszteziológus feltétlenül ütemez egy preoperatív vizsgálatot, hogy közösen döntsön az érzéstelenítés módjáról, valamint elvégezze a szükséges vizsgálatot. Az aneszteziológusnak tudnia kell:

  • Egészségügyi állapota a vizsgálat idején, valamint a közeljövőben elszenvedett betegségek. Különös figyelmet fordítanak a szív és a légzőrendszer betegségeire.
  • Korábbi műtétek és a korábbi érzéstelenítés során felmerült problémák.
  • Kóros reakciót és mellékhatásokat tapasztalt-e valamilyen gyógyszer szedése után, vagy bármilyen allergiás reakciót a gyógyszerekre?.
  • Tünetei: reflux, gyomorégés, asztma, hörghurut, szívproblémák vagy bármely más állapot.
  • Szed-e jelenleg gyógyszereket, beleértve az alkoholt és a dohányt is. Kérjük, hogy az összes jelenleg használt gyógyszert eredeti csomagolásában vigye magával.
  • Van-e laza foga, kivehető fogsor, implantátuma a szájában?.

Fontos, hogy az aneszteziológus átfogó ismeretekkel rendelkezzen egészségi állapotáról az érzéstelenítés legmegfelelőbb módjának meghatározása érdekében. Válaszolj őszintén a kérdésekre. Ez segít az érzéstelenítés kockázatának jelentős csökkentésében..

Allergia

Ha bármilyen gyógyszerrel szemben túlérzékenysége van, vagy valaha volt, valamint szisztémás allergiás megnyilvánulásokkal, bronchiális asztmával, többértékű (többszörös) gyógyszerallergiával rendelkező betegeknél, akkor a műtét előtt úgynevezett leukopéniás vizsgálat szükséges. Ez a teszt meghatározza a test fokozott érzékenységét a klinikánkon érzéstelenítésre alkalmazott számos gyógyszer iránt. Az általunk használt gyógyszerek a következők:

  • Bupivacaine (marcaine);
  • Naropin (ropivakain);
  • Kalipszol (ketamin);

Ezenkívül a posztoperatív időszakban antibiotikumot (ampicillint, cefazolint) és a méhösszehúzódást elősegítő szert - az oxitocin hormonális gyógyszert - injektálnak Önnek..

Ezeket a gyógyszereket fel kell venni a leukopéniás teszt ellenőrzőlistájába..

Kórházba kerülve mutassa be a teszt eredményét orvosának, sebészének és altatóorvosának.

Szükséges-e böjtölni a műtét előtt??

Tisztában vagyunk minden kellemetlenséggel, ami az étel- és vízbevitel korlátozásával jár, de az ételek és folyadékok teljes kizárása az étrendből az általános érzéstelenítésre való felkészülés aranyszabálya. Az érzéstelenítés során a gyomorban lévő étel vagy folyadék hányást okozhat, és bejuthat a tüdőbe.

Konkrét útmutatást kap az éhgyomorra, miután beszélt az altatóorvossal. Általános szabály, hogy a betegek nem ehetnek a műtét előtti estén. Az egyetlen kivétel a sima ivóvíz vagy az ásványvíz. A műtét reggelén érdemes meginni egy pohár ilyen vizet. Segít normalizálni a gyomornedv savasságát..

Általános vagy regionális érzéstelenítés?

Ez a kérdés különösen fontos az elmúlt években, mivel a császármetszés érzéstelenítésének típusai gyorsan fejlődnek és folyamatosan javulnak. Számos különböző érzéstelenítési módszer létezik, amelyek az érzéstelenítés beadására használt gyógyszerektől függően különböznek. Vannak olyan helyzetek is, amikor egyszerre több érzéstelenítési módszert alkalmaznak. Valójában ez a művelet jellegétől és időtartamától függ:

  • a többes terhesség befolyásolja a császármetszés időtartamát
  • tapadások jelenléte a hasüregben a korábbi műveletek után
  • a beteg túlzott túlsúlya és egyéb tényezők
Általános érzéstelenítés

A műtét során eszméletlen lesz, amelyet gyógyszerek intravénás beadásával lehet elérni, néha inhalációs érzéstelenítőkkel (érzéstelenítés céljából gáznemű anyagokkal) kombinálva..

Az érzéstelenítés során, amikor nem tudja kontrollálni az állapotát, testének minden létfontosságú funkcióját egy aneszteziológus ellenőrzi, aki szorosan figyelemmel kíséri az összes szükséges indikátort, és folyamatosan altató- és fájdalomcsillapítók adagolásával állítja be az érzéstelenítés szintjét..

Általánosan elfogadott, hogy a műtét alatti általános érzéstelenítés bizonyos hatással van a gyermekre, mivel gyógyszerek intravénás alkalmazásával a véráramlással behatolnak a placentába. Ebben a tekintetben az aneszteziológus kiszámítja az injektált gyógyszerek optimális dózisát anélkül, hogy elérné azok kritikus koncentrációját az anya testében..

Javallatok általános érzéstelenítéshez:

  • allergia a regionális érzéstelenítésben alkalmazott gyógyszerekre
  • a beteg kategorikusan elutasítja az epidurális érzéstelenítést
  • a köldökzsinór prolapsusa vagy a magzat oldalirányú helyzete
  • elhízás nők
  • gerincsérülés vagy műtét (anatómiai változások)
  • olyan helyzetek, amikor sürgősségi műtétre van szükség - preeclampsia, vérzés
  • igaz placenta accreta
  • azonnali fájdalomcsillapítás (különösen fontos a sürgősségi császármetszésnél)
  • egy nő jobban tolerálja, mivel a tudat kikapcsol
  • optimális körülmények a sebészek számára, mert az izmok teljes ellazulása van
  • az anesztézia meghosszabbításának lehetősége további érzéstelenítő adagok bevezetésével
  • minden altatóorvos jártas az ETN technikájában
  • a kábítószerek befolyásolják a magzatot, a gyermek kábító alvásnak van kitéve
  • lehetséges, hogy a csecsemő központi idegrendszeri depressziója a jövőben kialakul (letargia vagy akár ischaemiás-hypoxiás encephalopathia), ezért koraszüléssel és magzati hipoxiával az általános érzéstelenítés nem kívánatos
  • Az ETN 2 nap múlva köhögést és torokfájást okoz.
  • fennáll az aspirációs szindróma (a gyomortartalom bevitele) veszélye, amely tüdőgyulladást vagy légzési elégtelenséget okozhat
  • lehetséges tachycardia és megnövekedett vérnyomás
Regionális érzéstelenítés

Az idegimpulzusok átadásának blokkolása, átmeneti zsibbadás-érzést okozva a javasolt műtéti beavatkozás területén. Ezzel az érzéstelenítési módszerrel a műtét során teljesen tudatos lehet, ugyanakkor nem érezhet fájdalmat, vagy gyógyszeres szedációs állapotban lehet (könnyű érzéstelenítés, ami lehetővé teszi a beteg számára az alvást). A regionális érzéstelenítés leggyakoribb példái:

  • Epidurális érzéstelenítés fájdalomcsillapításra a vajúdás során;
  • Spinalis érzéstelenítés császármetszés esetén.

Számos más típusú érzéstelenítés létezik, de a császármetszéshez a szükséges fájdalomcsillapítás csak a fent leírt módszerekkel érhető el..

Az epidurális és a spinális érzéstelenítés a regionális érzéstelenítés egyik fajtája. Használják a műtétek érzéstelenítéséhez, valamint fájdalomcsillapításhoz egyes diagnosztikai eljárásokban, súlyos fájdalom-szindrómában, szülésben..

Epidurális érzéstelenítés

Klinikánkon ez a módszer főként érzéstelenítést nyújt a szülés során a hüvelyi születési csatornán keresztül..

  • Az epidurális érzéstelenítés azt jelenti, hogy érzéstelenítő anyagot vezetnek be az epidurális térbe (a gerinccsatorna közvetlen közelében) egy vékony műanyag vagy szilikon katéteren keresztül, amelyet egy speciális tűn keresztül helyeznek be (a katéter behelyezése után eltávolítják)..
  • Ezen katéteren keresztül helyi érzéstelenítőt és más fájdalomcsillapító gyógyszereket injektálnak. A módszer hatásmechanizmusa a fájdalomimpulzusok receptorokból az agyba történő továbbításának blokkolásán alapul..
  • A katéter szilárdan csatlakozik a hátadhoz, és lehetővé teszi a fájdalomcsillapítás hosszú ideig történő folytatását.
  • Felajánlhatja Önnek az oldat folyamatos lassú infúzióját, vagy fel lehet szerelni egy speciális adagolóval, amely egy gombbal rendelkezik a szükséges adag érzéstelenítő önadagolásához. Ezt a módszert beteg által kontrollált epidurális fájdalomcsillapításnak (EDA) nevezik.
  • Az érzéstelenítő injekciójától a fájdalomcsillapító hatás kialakulásáig eltelt idő körülbelül 20 perc.
ELŐNYÖK:
ELŐNYÖK:KORLÁTOZÁSOK:
  • a nő eszméletén van, hallja a gyermek kiáltását és látja őt közvetlenül a születése után
  • mivel bent lévő katéter, vagyis az érzéstelenítés meghosszabbításának lehetősége, ha szükséges
  • a magzat kábítószer-expozíciójának kockázata minimális
  • a CVS viszonylag stabil állapota
  • hatékony fájdalomcsillapítás
  • a relatív fizikai aktivitás megmarad
  • nincs légcsősérülés vagy aspirációs szindróma kockázata
  • az érzéstelenítéstől a műtétig 20 perc telik el
  • ez technikailag nehéz eljárás
  • fennáll a nem megfelelő fájdalomcsillapítás veszélye
  • a gyógyszer intravaszkuláris beadásának kockázata, amely veszélyes a görcsök és akár a halál kialakulása miatt
  • érzéstelenítő bevezetése az arachnoid membrán alá, a gerincblokk előfordulása a beteg sürgős újraélesztését igényli

Spinalis érzéstelenítés

  • A császármetszés gerincvelői érzéstelenítése (SMA) magában foglalja az érzéstelenítő egyetlen injekcióját a gerinccsatornába egy nagyon vékony tűn keresztül. Ez a módszer, csakúgy, mint az epidurális érzéstelenítés, azon alapszik, hogy blokkolja a fájdalomimpulzusok átjutását az agyába..
  • Ez a fajta érzéstelenítés rövid időtartamot igényel a kívánt hatás eléréséhez (5-10 perc). A hatás kialakulása után az érzéstelenítés 1-4 órán át tart (az injektált gyógyszertől függően).
  • A spinális érzéstelenítés során ébren lesz, hallja a csecsemő első kiáltását, és a csecsemő első etetését közvetlenül a műtőben adja meg..
  • Spinális érzéstelenítés előtt feltétlenül telepítenie kell egy vénás katétert és egy intravénás csepp sóoldatot..
  • A műtét alatti érzéstelenítés állapotában a műtét területén "érthetetlen" tapintási vagy nyomásérzetek jelentkezhetnek. Ebben az esetben a fájdalom receptorok blokkolva maradnak, ami biztosítja a fájdalmas érzések hiányát.
ELŐNYÖK:KORLÁTOZÁSOK:
  • 100 fájdalomcsillapítás az EDA-val szemben
  • gyors hatás 5-7 perc alatt
  • technikailag az SMA egyszerűbb, mint az EDA
  • olcsóbb, mint az epidurális érzéstelenítés
  • nincs anesztetikum szisztémás expozíciójának kockázata
  • a nő is láthatja a babát és tudatos
  • jó izomlazítás (optimális körülmények a sebészek számára)
  • a gyógyszereknek nincs hatása a gyermekre
  • kevésbé fájdalmas eljárás, mivel a tű vékonyabb, mint az EDA esetében
  • mivel az érzéstelenítő gyorsan hat, a vérnyomás hirtelen csökken (ezt megelőzően figyelmeztetik)
  • gyakori a szúrás utáni fejfájás, ezért ajánlott egy nőnek legalább egy napig vízszintes helyzetben maradnia
  • képtelenség meghosszabbítani a fájdalomcsillapítást (legfeljebb 2 óra)
  • lehetséges hátfájás a következő hónapokban

A regionális érzéstelenítési technikák előnyei

Az elmúlt 3 évben a központunkban a császármetszés mintegy 90% -át regionális érzéstelenítési módszerekkel hajtották végre.

A regionális módszerekre való átállást az érzéstelenítés utáni és a posztoperatív szövődmények kialakulásának lényegesen alacsonyabb kockázata magyarázza..

Az alábbiakban bemutatjuk a regionális érzéstelenítési technikák fő előnyeit az általános érzéstelenítéssel szemben.

  • nem kábítószereket használnak
  • alacsonyabb a légúti szövődmények (beleértve a fertőzéseket) kockázata
  • gyors visszatérés a független táplálkozáshoz és a folyadékok használatához
  • a gyermek pszichológiai érintkezése az anyával közvetlenül a születés után
  • kisebb a vérzés kockázata a műtét során, mint az általános érzéstelenítés (50% -os csökkenés)
  • folyamatos posztoperatív fájdalomcsillapítás

A beteg helyzete a regionális érzéstelenítési technikák beállításához

Oldalt fekve

Gyógyulási periódus epidurális vagy spinális érzéstelenítés után

A végtagok zsibbadása és gyengesége több órán át fennmaradhat. Ebben az időszakban ne próbáljon egyedül felkelni és járni. Kérjen segítséget a munkatársaktól vagy egy partnertől.

Ha zsibbadást, gyengeséget, fejfájást vagy súlyos hátfájást tapasztal (az injekció beadásának helyén), két héten belül vegye fel a kapcsolatot aneszteziológussal az epidurális vagy gerinc érzéstelenítés után..

A közelgő eljárásokkal vagy érzéstelenítéssel, valamint az érzéstelenítés utáni megfigyeléssel kapcsolatos minden kérdést meg kell beszélnie és meg kell beszélnie az altatóorvossal. Veled együtt ő fogja kiválasztani a legjobb interakciós módot, hogy minimalizálja a szövődmények kockázatát és a műtét utáni gyors gyógyulást..

Műtét utáni időszak

A műtét befejezése után az altatóorvos és a posztoperatív megfigyelő osztály munkatársai továbbra is figyelemmel kísérik állapotát. Így biztosított a páciens lehető legbiztonságosabb helyreállítása az érzéstelenítés után a posztoperatív időszakban..

  • Az általános érzéstelenítés után ébredve egy ideig álmosnak érzi magát.
  • Fájó vagy száraz torkot, hányingert vagy szédülést érezhet. Ezek az állapotok átmenetiek és általában hamarosan elmúlnak..
  • Az enyhe szédülés, homályos látás és a rövid távú memóriavesztés nem okozhat aggodalmat..
  • Az altatás után ezek a tünetek hamarosan eltűnnek..

Miután az altatóorvosa megbizonyosodott arról, hogy teljesen ébren van és jól érzi magát, átkerül egy erre kijelölt osztályra. Ha az érzéstelenítés után továbbra is kényelmetlenül érzi magát vagy aggódik bármilyen mellékhatás miatt, mindenképpen vegye fel a kapcsolatot az altatóorvossal..

Fertőzések

A tűk, fecskendők és az IV-rendszerek eldobhatók. Mindegyiket külön, steril, zárt tasakokban szállítják, amelyek közvetlenül a műtét előtt felnyithatók. Az eldobható anyagokat a műtét után azonnal meg kell semmisíteni. Így a fertőzés betegről betegre történő továbbadása lehetetlen..

Az érzéstelenítés kockázatai és szövődményei

Annak ellenére, hogy Kazahsztánban magas az orvostudomány fejlődése, a betegek egy részének továbbra is nagy a kockázata a szövődmények kialakulásának. A szövődmények fokozott kockázatának fő oka maga a beteg egészségi állapota és a készülő műtét jellege (volumene)..

Ma a statisztikák szerint a császármetszés utáni szövődmények kockázata körülbelül 4%. A leggyakoribb fejfájás, émelygés és szédülés. Mindezek a tünetek rövid ideig megfigyelhetők és következmények nélkül elmúlnak..

Ritka szövődmények a következők:
  • az érzéstelenítő injekció területén a közeli szervek hosszú távú fájdalmas érzései vagy traumái;
  • átmeneti légzési nehézség;
  • idegvégződések átmeneti károsodása;
  • izom fájdalom;
  • asztmoid reakciók, tüdőödéma;
  • érzékenység a műtét során (gyakrabban sürgősségi és újraélesztési intézkedések során);
  • a fogak, az ajkak és a nyelv károsodása;
  • átmeneti beszédzavar;
  • görcsök.
Vannak azonban a lehetséges minimális szövődmények is, amelyek nagyon súlyosak a beteg egészségére:

  • A koszorúér keringésének megsértése;
  • Szív elégtelenség;
  • Akut allergiás reakciók;
  • Agykárosodás;
  • Vese- vagy májkárosodás;
  • Tüdőkárosodás;
  • Paraplegia vagy quadruplegia (végtag mozgási rendellenesség);
  • Idegek vagy erek károsodása;
  • Szem trauma;
  • A hangszalagok károsodása;
  • Tüdőgyulladás, vérátömlesztési fertőzések.

Ezeknek a szövődményeknek a kockázata minimális, ennek ellenére nem szabad megfeledkezni róluk. A lehetséges kockázatokat a következő oldalon egy táblázat formájában lehet világosabb bemutatni.

Gyakori és nagyon gyakori mellékhatások
BonyodalmakRegionális érzéstelenítésÁltalános érzéstelenítés
Hányinger és hányás műtét után++
Torokfájássoha+
Homályos látás++
Fejfájás++
Viszkető bőr++
Hátfájás++
Sérülés kábítószer-injektáláskor++
Rövid távú memóriavesztés++
Ritka szövődmények
Légzőrendszeri fertőzéseksoha+
A hólyag diszfunkciói++
Izom fájdalom-+
Légzési rendellenességek++
A nyelv, az ajkak, a fogak károsodásasoha+
Meglévő kísérő betegség súlyosbodása++
Elégtelen érzéstelenítő beadása (ébren a műtét alatt)-+
Ritka és nagyon ritka szövődmények
Szemkárosodássoha+
Súlyos allergia a gyógyszerekre++
Idegkárosodás++
Halál*++
Berendezések bontása-+

* Az érzéstelenítés okozta halálesetek nagyon ritkák. Az ilyen esetek általában 4 vagy 5 komplikáció kombinációjával fordulnak elő. A statisztikák azt mutatják, hogy minden egyes érzéstelenítés után 5 haláleset van (Egyesült Királyság).

Remélem, minden kérdésére tudtam válaszolni. Mielőbbi gyógyulást és jólétet kívánok. Mindig számíthat az anyasági kórház egészségügyi személyzetének segítségére abban, hogy a gyors gyógyuláshoz és a teljes értékű egészséges életmódhoz való visszatéréshez szükséges ellátást biztosítsa..

Ezt a cikket a
Aneszteziológus az Anya és Gyermek Központban Ust-Kamenogorskban
Korobov N.A. 2014-es év.